El fin del Programa Médico Obligatorio: muchos tratamientos ya no se cubren o se cobran aparte

El Programa Médico Obligatorio (PMO), creado en los 90 como un listado de prestaciones médicas básicas que debían garantizar las obras sociales, y con el tiempo fue tomado como referencia por el sector de las prepagas, transcurridos más de 20 años quedó desactualizado y bajo cuestionamiento.

prepagas

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Las áreas, procedimientos y servicio médico que debe abarcar

• Atención Primaria de Salud
• Plan Materno Infantil
• Odontología
• Salud mental
• Tratamiento del cáncer
• Tratamiento de enfermedades
• Especialidades médicas
• Descuento en medicamentos.

Pero como los avances tecnológicos, epidemiológicos y químicos de la medicina cambiaron muchos de los tratamientos incluidos en esta cobertura universal (por ende también los costos), las controversias entre las empresas, los afiliados y los prestadores del servicio de salud dispararon conflictos judiciales y administrativos.

De modo que se convirtió en una referencia obsoleta tanto en medicina general como en especialidades críticas como oftalmología, cardiología o salud mental.

En consecuencia, el PMO –que debería garantizar un mínimo universal y actualizado de prestaciones esenciales para toda la población– en la práctica dejó de ser obligatorio y homogéneo para todos los subsistemas.

• No se aplica al sector público, que ofrece según disponibilidad y presupuesto.
• No es exigible con igual fuerza en todas las obras sociales (especialmente las provinciales y pequeñas).
• Las empresas de medicina prepaga, aunque están legalmente obligadas, operan en un terreno difuso, apelando a interpretaciones judiciales o administrativas que erosionan el alcance del PMO.

“Sin un piso común, el sistema de salud argentino seguirá siendo un archipiélago de islas descoordinadas, con ciudadanos de primera y de segunda según su cobertura. La oftalmología, como otras especialidades médicas, es testigo y víctima de esa fragmentación”, sostuvo Juan Manuel Ibarguren, magíster en Administración de Servicios de Salud y secretario general de la Cámara de Medicina Oftalmológica (Cameof).

“Una reforma del PMO no es solo una necesidad técnica, sino una exigencia ética y sanitaria. No se trata de gastar más, sino de gastar mejor y con equidad. El verdadero cambio no vendrá de un nuevo listado en PDF, sino de una nueva forma de entender la salud como derecho efectivo, financiado con responsabilidad y regulado con inteligencia”, advirtió.

Explosión de cuotas en las prepagas

Después de la desregulación aplicada en diciembre de 2023 por el recién asumido el Gobierno de Javier Milei, se produjo un desbande de aumentos en las cuotas de las prepagas, modificación sobre la marcha de los planes de cobertura para aplicar copagos y coseguros, según las atenciones, y finalmente un éxodo de afiliados a la medicina pública.

Se eliminó la intermediación de las obras sociales para la derivación de los aportes previsionales a los privados, con la diferencia en la cuota a cargo del asociado.

Las obras sociales sindicales entraron en crisis. Apenas el 24% de las nacionales supera el costo estimado del PMO en su recaudación per cápita. Esto implica que solo el 19% de los beneficiarios recibe una cobertura ajustada a las necesidades reales, mientras que el 81% depende de entidades que no alcanzan a financiar el costo del PMO, exponiéndolos a un acceso limitado y fragmentado a la atención médica.

En el caso de las prepagas, hubo una atomización de planes para segmentar los servicios brindados dentro de las cuotas y pagar de los bolsillos coseguros, según las prestaciones y el porcentaje a cubrir.

Por ejemplo, con coseguros del 100%, cada beneficiario podría abonar $6.480,90 por mes, con un 48% de ese monto destinado a medicamentos ambulatorios.

El precio de un plan de medicina prepaga se encuentra actualmente entre $80.000 y $200.000 por mes por persona, considerando valores actualizados.

El valor de cuota de una prepaga en Argentina varía dependiendo de la persona o grupo familiar (edad, necesidades, ubicación, estado de salud, etc.).

Sin embargo, se pueden encontrar opciones más económicas desde aproximadamente $50.000 mensuales, ya sea en prepagas “low cost” o bien planes con copagos.

El plan 200 de PreMedic es el de precio más bajo, SanCor Salud se encuentra en un nivel medio y Osde es una de las más caras del país.

En el medio, hay diferencias de aproximadamente 50% en cada nivel de precios.

Menos del 30% de las personas cree aprovechar al máximo las prestaciones incluidas en su plan actual. Recomiendan buscar propuestas sin los servicios adicionales que no se usan (cirugías estéticas, implantes dentales, seguro de viaje, etc.), por menos dinero.

En estos últimos tiempos se pusieron de moda los “planes parciales”, en los que se parte de una cuota baja y luego adicionales por uso.

Para quienes no utilizan mucho la cobertura, los planes médicos con copago pueden ser una alternativa considerable.

Después de la desregulación del sistema privado de salud y de la dispersión de precios y coberturas, lo que vendría es la reforma de la Prestación Médica Obligatoria.

En países con sistemas de salud robustos –como Suiza, Países Bajos, Francia, Reino Unido o Taiwán– la cobertura universal básica está definida por ley o por agencia estatal independiente, y se revisa periódicamente para incorporar innovaciones clínicas y cambios en las necesidades poblacionales.

A diferencia de Argentina, en todos estos países la cobertura básica es exigible, equitativa y financiada con criterios solidarios y sostenibles. Contemplan copagos en las prestaciones de complejidad.

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“En oftalmología, las diferencias son aún más notorias. El PMO argentino incluye escasas prestaciones explícitas, centradas en patologías graves o prevenibles (como retinopatía diabética o cataratas), pero no garantiza controles periódicos, ni tratamientos ambulatorios de enfermedades frecuentes como glaucoma, o degeneración macular”, dijo Ibarguren.